申诉书

（行政、刑事案件申诉用）

申诉人：

申诉人　　　不服　　　人民法院　　　年　月　日（　 ）　　字第 号行政（刑事）判决（裁定或调解书），提出申诉。

请求事项

事实与理由

此致

人民法院

附：原审　　 书复印件一份

申诉人：

年　月　日

填写说明：

1.本申诉状供行政、刑事案件申诉主体提出申诉时使用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。

2.行政案件“申诉人”栏，系自然人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式等；如系法人或者其他组织的，应当写明名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务和联系方式。

3.刑事案件“申诉人”栏，系自然人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住所、联系方式等；如系法人或者其他组织的，应当写明名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务和联系方式。

4.“申诉人”署名栏，系自然人的，要由本人签名捺印；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，加盖单位公章。