国家赔偿申请书

（向侵权人民法院申请赔偿用）

赔偿申请人：

赔偿申请人　　（姓名或名称）因……（申请赔偿的原因），申请　　 人民法院（被申请法院名称）……（具体赔偿要求）。

事实与理由：

（写明被　　人民法院及其工作人员违法侵权的主要事实、造成的具体损害、要求赔偿的法律依据等）。

此致

人民法院

附件：（有关法律文书及证明材料）

赔偿申请人：（签名或盖章）

年　 月　　日

填写说明：

1. “赔偿申请人”系自然人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式；系法人或者其他组织的，应写明名称、住所和法定代表人或主要负责人姓名、职务、联系方式。有委托代理人的，写明委托代理人姓名、住所、职业、工作单位、联系方式。

2. 赔偿申请书尾部的“此致　　人民法院”为被请求赔偿义务机关的法院名称。

3. 附件“有关法律文书及证明材料”栏，根据具体情况分别列项标注。

4. 用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，避免使用铅笔、圆珠笔等易褪色不易长期保管的工具材料书写。