委 托 人：

　　受 委 托 人：

　　现委托上列受委托人在　　 与　　　　 纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

　　代理人　　　的代理权限为：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 委托人：（签名或盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日

　　填写说明：

　　1.“委托人”栏，系自然人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式等；如系法人或者其他组织的，应当写明名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务和联系方式。

　　2.“受委托人”栏应写明姓名、性别、职业、工作单位、住址、联系方式等；

　　3. 授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限。委托代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。

　　4. 委托代理人权限发生变更或解除，当事人应当书面告知人民法院，并由人民法院通知对方当事人。

　　5.“委托人”署名栏，系自然人的，要由本人签名捺印；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，加盖单位公章。

　　6. 此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。