再审申请人（一、二审诉讼地位）：

　 被申请人（一、二审诉讼地位）：

　 一审第三人（或生效裁判中的其他称谓）：

　 再审申请人　　　因与被申请人　　　 纠纷一案，不服　　 人民法院　　　 号民事判决（裁定或调解书），向　　　　人民法院申请再审。

　 再审请求：（写明要求撤销或者如何改变已生效判决、裁定、调解书等具体的再审请求）。

　 申请再审所依据的法定情形：依据《中华人民共和国民事诉讼法》第　　 条第　款（项）申请再审。具体事实、理由如下：

（逐项写明申请再审所依据的事实、理由）。

　 此致

　　　 人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 再审申请人：（签名或盖章、捺印）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

　 附：再审申请书副本 份

填写说明：

　 1. 本申请书供民事案件的当事人申请再审用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。

　 2.“再审申请人”、“被申请人”栏，系自然人的，应写明姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式；系法人或者其他组织的，应写明名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务及联系方式。

　 3. “再审申请人”署名栏，系自然人的，要由本人签名捺印；如系法人或者其他组织的，应当写明全称，加盖单位印章。