附带民事诉讼原告人：

　 附带民事诉讼被告人：

　 诉讼请求

　 事实与理由

　 证人姓名和住址，其他证据名称、来源

　 此致

　　　 人民法院

　 附：本诉状副本 份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　附带民事诉讼原告人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

填写说明：

　　1.本诉状供刑事案件中，单独提起附带民事诉讼案件用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。

　　2.“附带民事诉讼原告人”、“附带民事诉讼被告人”栏，均应写明姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址等项。

　　3.“诉讼请求”栏，应当写明具体的诉讼请求事项。

　　4. 副本份数应当按附带民事诉讼被告人的人数提交。