自诉人（代为告诉人）：

　被告人：

　案由和诉讼请求

　事实和理由

　证人姓名和住址，其他证据名称、来源

　此致

　　　人民法院

　附：本诉状副本 份

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 自诉人（代为告诉人）：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

填写说明：

　 1. 本诉状供刑事自诉案件起诉用，用A4纸书写或打印，左边留2.5cm、右边留2cm边距。

　 2. 如在同一诉状中提起附带民事诉讼的，将“自诉人”改为“自诉人暨附带民事诉讼原告人”。

　 3.“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住所等项。

　 4.“案由与诉讼请求”栏，应当写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

　 5.副本份数应当按被告人的人数提交。